Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : demande de remboursement d'un prélèvement automatique
N° de référence client :
Madame, Monsieur,
J'ai constaté, en consultant mon relevé de compte bancaire n° [indiquez votre numéro de compte], que le [indiquez la date] dernier, vous y avez autorisé un prélèvement d'un montant de [renseignez la somme prélevée] au bénéfice de [précisez le nom du créancier].
Or, [indiquez vos arguments : je ne vous ai autorisé, à aucun moment, à accepter ce prélèvement ; je vous rappelle que le [date] dernier, je vous ai invité, sous forme d'un courrier recommandé avec accusé de réception, à cesser toute opération pour le compte de cette société ; la somme débitée dépasse de loin le montant prévu par la Commission de surendettement, fixé à hauteur de [indiquez le montant en €]].
En conséquence, je vous prierai de bien vouloir procéder au remboursement des sommes correspondantes et ce, sans frais bancaires.
Dans l'attente, veuillez recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]